Документ. Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан серии 00241 №026521 Белолюбского Спиридона Дмитриевича.

Документ выполнен на листе белой бумаги с водяными знаками змеи, обвивающей бокал. На лицевой и оборотной стороне помещены декоративные рамки с голубым полем. На лицевой стороне в рамке помещен текст документа, в центре листа более ярким голубым цветом выполнено изображение змеи, обвивающей бокал. В верхнем левом углу указано название страховой организации, ниже в центре - название документа, под которым записаны фамилия, имя, отчество, адрес, время действия договора. На оборотной стороне в центре выполнена розетка овальной формы, составленная из кривых и зигзагообразных линий, на ней написаны буквы "МС". Надписи: Подписи представиятеля администрации г. Александровск-Сахалинский (неразборчивая) и Ефремовой Г.С., страхового агента. Клейма: Печати администрации г. Александровск-Сахалинский, страховой медицинской организации "Домаск". Язык: русский.